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不完全な三菱マテリアル爆発火災最終報告書(6)

前回、「現場の装置」と作業に精通した方が何人いるか疑問」と述べました。疑問の理由は、報告書から現場特有の雰囲気が伝わってこないのです。

現場の人は、必ずしも計画した通りには動かないものです。いわゆる「行動災害」の原因はそこにあります。また現場の装置は必ずしも計画した通りには動かないものです。いわゆる「設備災害」の原因はそこにあります。現場雰囲気というのはこれらを包含したものです。

まず行動災害を取り上げましょう。
「このように決めてあるのだけれども、実際は遵守できていなかった」
とか、「遵守できなかった理由は何だったか」
とかです。

これが行動災害の原因を追究する手法です。しかるに今回の報告書においては、行動災害を追求することが何らなされていません。実際に追及されたのかもしれませんが、報告書には現れていません。

ですから「報告書が不完全である」と言わざるを得ません。ですらからこれを受け取った三菱マテリアルさんが御気の毒だと言っております。

次回は(7)においては、「設備災害」の原因追究について考察します。

投稿者: 田邉康雄 日時: 2014年07月16日 19:23 |

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